FORMULIR KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Tanggal : Click untuk menampilkan kalender

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Pendaftaran Pemohon :
Tujuan Penggunaan Informasi :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
Pekerjaan :
Nomor Telepon/HP :
E-mail :
Lampirkan Softcopy/Scan Identitas Pribadi Pemohon (KTP/SIM/dll) FileSize-Max=2MB :
Nama Kuasa Pemohon :
Alamat Kuasa Pemohon :
Pekerjaan :
Nomor Telepon/HP :
E-mail Kuasa Pemohon :

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

Alasan Pengajuan keberatan :
Permohonan Informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan Informasi tidak ditanggapi
Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan Informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terimakasih.